Заявление
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование организации ___________________________________________
Адрес   ____________________________________________________________
телефон ____________________________________________________________
расчетный счет № ___________________________________________________
в ________________________________________________________ город __________________
к/с № ___________________________________________________ БИК ____________________
ИНН ____________________________  КПП ___________________________________________
Код по ОКОНХ _________________________ Код по ОКПО _____________________________
Наименование, адрес, телефон организации, осуществляющей перевозки грузов 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия пунктов,улиц через которые проходит  маршрут)__________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
•	разовое на _____ перевозок по маршруту с ____ по ___ 
•	на срок с ____ по___без ограничения числа перевозок
Категория груза ____________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Параметры автопоезда:
состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
____________________________________________________________________
Полная масса с грузом   _____________________  т,  в т.ч. масса тягача   __________________  т
	Масса прицепа (полуприцепа)   ___________________т
Расстояние между осями 1_____ 2_____ 3_____ 4_____ 5_____ 6_____ 7____ 8____ 9________ м
Нагрузки на оси ___________________________________________________________________т
Габариты: длина ____________ м, ширина _______________ м, высота ____________________м
Радиус поворота с грузом _____________________ м
Предполагаемая скорость движения автопоезда _______________________________км/час
Вид сопровождения   _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

																														

																														

																														
																														
Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно)
     Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку ____________________________
     Дата подачи заявки_______________
     М.П.